Η Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση και η Ενδοσκοπική θεραπεία της (ΚΟΥΠ & Deflux)

Μια ελάχιστα παρεμβατική και σύγχρονη χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου που πρέπει να γνωρίσουμε!


Τι είναι η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση;

 Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση (ΚΟΥΠ) χαρακτηρίζεται η μη φυσιολογική μετακίνηση ούρων από την κύστη προς τον ουρητήρα (και ενίοτε προς τη νεφρική πύελο και το νεφρικό παρέγχυμα). Οφείλεται σε δυσλειτουργία της κυστεοουρητηρικής συμβολής, που υπό κανονικές συνθήκες δημιουργεί έναν μηχανισμό βαλβίδας που δεν επιτρέπει την είσοδο των ούρων στον ουρητήρα.

Διακρίνεται σε δύο μορφές. Στην πρωτοπαθή το κατώτερο ουροποιητικό (δηλαδή η κύστη και η ουρήθρα) δεν παρουσιάζει δομικές ή λειτουργικές ανωμαλίες. Υπάρχει από τη γέννηση και είναι η συχνότερη ανωμαλία του ουροποιητικού που παρατηρείται στα παιδιά. Στη δευτεροπαθή παρατηρούνται ανωμαλίες που δημιουργούν αποφρακτικά φαινόμενα,( όπως οι βαλβίδες της οπίσθιας ουρήθρας) ή διαταραχή στην φυσιολογική λειτουργία της ουροδόχου κύστεως,( όπως συμβαίνει στην νευρογενή κύστη). Η δευτεροπαθής μπορεί να προκύψει  σε οποιαδήποτε ηλικία, εφόσον υπάρχει αίτιο που παρεμποδίζει την ομαλή ροή των ούρων από την κύστη. Και στις δύο περιπτώσεις η κυστεοουρητηρική συμβολή αποτυγχάνει να εμποδίσει τη ροή των ούρων από την κύστη προς τον ουρητήρα με αποτέλεσμα τα μικρόβια να βρίσκουν δίοδο για το ανώτερο ουροποιητικό και να προκαλούν επεισόδια πυελονεφρίτιδας.

Επίσης, μπορεί να είναι μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη.

koup-deflux

Συμπτώματα ΚΟΥΠ

Η πρώτη εκδήλωση της ΚΟΥΠ μπορεί να είναι η ουρολοίμωξη.

Τα συμπτώματα της ουρολοίμωξης διαφέρουν με την ηλικία. Εκδηλώνεται με πυρετό και τα μεγαλύτερα παιδιά μπορεί να περιγράφουν δυσουρικά ενοχλήματα.

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται όταν στη γενική ούρων βρεθούν >10 πυοσφαίρια/mm3 και στην ουροκαλλιέργεια ≥10CFU/mm3   ενός παθογόνου μικροοργανισμού.

Από τα παιδιά που παρουσιάζουν ουρολοίμωξη, το 30-50% έχουν ΚΟΥΠ.

Εφόσον παραμένει η ΚΟΥΠ, οι ουρολοιμώξεις μπορεί να είναι συχνές. Θεωρείται ότι αυτές προκαλούν ουλές και άρα βλάβη στους νεφρούς και όχι η ίδια η ΚΟΥΠ. Γι΄αυτό και βασικός στόχος στην αντιμετώπιση της ΚΟΥΠ είναι η διατήρηση της ασηψίας των ούρων με αντιβιοτική αγωγή ενώ η ΚΟΥΠ εξακολουθεί να υφίσταται.

Σε προχωρημένη βλάβη των νεφρών δημιουργείται η νεφροπάθεια λόγω ΚΟΥΠ (ή αλλιώς reflux nephropathy) που εξελίσσεται σε χρόνια νεφρική νόσο με λευκωματουρία και υπέρταση. Αποτελεί την 1η αιτία υπέρτασης στα παιδιά.

Η ΚΟΥΠ είναι η 5η κατά σειρά συχνότητας αιτία χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας στα παιδιά.

 

Θεραπεία ΚΟΥΠ

Ο σκοπός της θεραπείας είναι η πρόληψη των λοιμώξεων που μπορούν να προκαλέσουν νεφρική βλάβη και η αντιμετώπιση της ίδιας της ΚΟΥΠ.

Η επιλογή της θεραπείας εξαρτάται από την ηλικία, την κατάσταση του παιδιού και τη σοβαρότητα της νόσου.

Πολλά παιδιά δε χρήζουν αντιμετώπισης γιατί η ΚΟΥΠ υποχωρεί μόνη της μέχρι την ηλικία των 6-7 ετών. Αυτό ισχύει κυρίως για τα μικρότερα στάδια της νόσου (σε 50-85% στα Ι-ΙΙΙ) και για τις μικρές ηλικίες. Όσο μεγαλύτερη η ηλικία και το στάδιο τόσο μειώνονται οι πιθανότητες υποχώρησης της ΚΟΥΠ.

Αν χρειάζεται θεραπεία, συνήθως, δίνονται αντιβιοτικά. Με αυτά αντιμετωπίζεται η ουρολοίμωξη και μειώνεται η πιθανότητα δημιουργίας ουλών και βλάβης στο νεφρικό παρέγχυμα. Στη συνέχεια το παιδί μπορεί να χρειαστεί να πάρει προφυλακτικά αντιβίωση, με σκοπό την πρόληψη των λοιμώξεων η οποία θα συνεχιστεί ωσότου (1) υποχωρήσει η ΚΟΥΠ μόνη της (2) διορθωθεί χειρουργικά η ΚΟΥΠ (3) το παιδί έχει μεγαλώσει αρκετά και δε χρήζει περαιτέρω προφύλαξης. Η αντιβίωση δίνεται στο 1/3  της δόσης και τις βραδινές ώρες ώστε κατά την κατάκλιση να  υπάρξουν αυξημένες συγκεντρώσεις στην ουροδόχο κύστη. Στα νεογνά δίνεται αμοξυκιλλίνη, ενώ στα μεγαλύτερα παιδιά τριμεθοπρίμη/σουλφομεθοξαζόλη σε δόση 2 mg/kg, νιτροφουραντοΐνη σε δόση 1 mg/kg. Επιτυχής θεωρείται η θεραπεία όταν το παιδί δεν παρουσιάζει ουρολοίμωξη ή ουλές.

Σε σοβαρότερες περιπτώσεις ΚΟΥΠ (στάδια ΙV και V), σε εμμένουσα ΚΟΥΠ (>3 ετών), όταν υπάρχει αποτυχία της αντιβιοτικής αγωγής στην πρόληψη των λοιμώξεων, σε αλλεργίες στα αντιβιοτικά,  μπορεί να χρειαστεί χειρουργική αντιμετώπιση. Απόλυτες ενδείξεις είναι η μη συμμόρφωση με τη φαρμακευτική αγωγή, επεισόδια σοβαρής πυελονεφρίτιδας υπό αγωγή, επιδεινούμενες ουλές στα νεφρά παρά τη λήψη αντιβιοτικής αγωγής. Επίσης συνιστάται σε κορίτσια που πλησιάζουν την εφηβεία και έχουν ακόμα ΚΟΥΠ λόγω του σοβαρού κινδύνου για πυελονεφρίτιδα κατά την εγκυμοσύνη.

Η απόφαση, λοιπόν, για χειρουργική θεραπεία λαμβάνεται εφόσον  εκτιμηθεί (1) η πιθανότητα αυτόματης υποχώρησης της ΚΟΥΠ (2) ο κίνδυνος επιβάρυνσης της νεφρικής λειτουργίας. Στη χειρουργική αντιμετώπιση γίνεται μετεμφύτευση των ουρητήρων στην ουροδόχο κύστη με τέτοιο τρόπο ώστε να δημιουργηθεί μηχανισμός βαλβίδας που θα παρεμποδίζει την παλινδρόμηση (αντιπαλινδρομικές επεμβάσεις). Τα αποτελέσματα της επέμβασης είναι άριστα, όταν αυτή γίνεται από εξειδικευμένο παιδοχειρουργό, με ποσοστά επιτυχίας που φτάνουν το 95%.

 

Τα τελευταία χρόνια σημαντικό επίτευγμα είναι η ενδοσκοπική θεραπεία με επιτυχία που φτάνει το 80% (έγχυση Deflux).

 

Ποιά είναι η ενδοσκοπική  θεραπεία της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης;

Στην ενδοσκοπική θεραπεία της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης ή ΚΟΥΠ, ο γιατρός χρησιμοποιεί μια ειδική συσκευή προβολής, που ονομάζεται κυστεοσκόπιο, με την οποία βλέπει  στο εσωτερικό της ουροδόχου κύστης. Το κυστεοσκόπιο εισάγεται μέσω της ουρήθρας. Στη συνέχεια, ο γιατρός εγχέει μια μικρή ποσότητα μιας ουσίας, που ονομάζεται Deflux, εντός του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης κοντά στο στόμιο του ενός ή αμφοτέρων των ουρητήρων. Αυτό δημιουργεί ένα <<οίδημα>> στο βλεννογόνο του ουρητήρα, καθιστώντας δυσκολότερο για τα ούρα να παλινδρομούν από τον ουρητήρα στους νεφρούς. Δεν υπάρχουν τομές στην κοιλιακή χώρα με τη μέθοδο αυτή.

koup

Τί εγχέεται στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης;

Επί του παρόντος, μια ουσία που ονομάζεται Deflux είναι το μόνο ενέσιμο υλικό εγκεκριμένο από την U.S. Food and Drug Administration (FDA) για τη διαδικασία αυτή. Πολλές άλλες ουσίες υποβάλλονται σε κλινικές δοκιμές και έχουν χρησιμοποιηθεί  σε πειραματικό επίπεδο. Το  Deflux είναι ένα υγρό που μοιάζει με πήγμα από δύο σύνθετα σάκχαρα, δεξτρανομερές και υαλουρονικό οξύ. Αυτά τα σάκχαρα δεν είναι επιβλαβή στους ιστούς του σώματος.

Πώς λειτουργεί το Deflux;

Το υαλουρονικό οξύ στο Deflux είναι μια χημική ουσία που διασπάται στο σώμα. Το δεξτρανομερές στο Deflux παραμένει και σιγά-σιγά αντικαθίσταται από τους ιστούς του σώματος . Η διόγκωση που συμβαίνει, καθιστά δυσκολότερο για τα ούρα να ρέουν πίσω μέχρι τον ουρητήρα και στο νεφρό. Η διόγκωση είναι μόνιμη και διορθώνει την παλινδρόμηση.

deflux

Ποιοί είναι οι κίνδυνοι της διαδικασίας;

Ήπια αιμορραγία, λοίμωξη και απόφραξη του ουρητήρα εάν εγχέεται μεγαλύτερη ποσότητα Deflux.

Πόσο επιτυχής είναι αυτή η διαδικασία;

Η θεραπεία με Deflux έχει ένα υψηλότερο ποσοστό επιτυχίας για τα άτομα με χαμηλότερους βαθμούς της παλινδρόμησης. Μια μελέτη αναφέρει ένα ποσοστό επιτυχίας 95 % για το βαθμό ΙΙ παλινδρόμησης, 71% ποσοστό επιτυχίας για τον ΙΙΙ βαθμό και ποσοστό επιτυχίας 43% για το βαθμό IV παλινδρόμησης. Η επιτυχία της διαδικασίας εξαρτάται επίσης, από το κάθε παιδί και  φυσικά, από την τεχνική του παιδοχειρουργού! Μερικές φορές περισσότερες από μία θεραπείες είναι απαραίτητες για να δημιουργηθεί το οίδημα που θα θεραπεύσει την  παλινδρόμηση του παιδιού.

Ποιό παιδί μπορεί να υποβληθεί σε έγχυση Deflux;

Με βάση τα ποσοστά επιτυχίας, η διαδικασία αυτή συνιστάται για παιδιά με βαθμό ΙΙ, βαθμό ΙΙΙ, και, ενδεχομένως, βαθμό IV-V παλινδρόμησης.

Η θεραπεία δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς που έχουν:
• Δύο νεφρά που δεν λειτουργούν καθόλου
• Ένα επιπλέον ουρητήρα
• Ενεργό λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος
• Συγγενείς ανωμαλίες της ουρήθρας ,της ουροδόχου κύστεως και των νεφρών.

Τι συμβαίνει κατά την ημέρα της διαδικασίας;

Όλη η  διαδικασία διαρκεί περίπου μία ώρα, ενώ η έγχυση διαρκεί περίπου 30 λεπτά. Το παιδί θα πρέπει να διασωληνωθεί υπό γενική αναισθησία.

Δεδομένου ότι δεν υπάρχουν  τομές με τη μέθοδο αυτή, η οποία είναι ελάχιστα παρεμβατική, ο μικρός ασθενής μπορεί να επιστρέψει  στο σπίτι την ίδια ημέρα.

Τί μπορούμε να περιμένουμε μετά τη διαδικασία;

Μπορεί να υπάρχει λίγο αίμα στα ούρα του παιδιού ή μπορεί να εμφανιστεί ήπιος πόνος κατά την ούρηση. Αυτό είναι αναμενόμενο. Ωστόσο, εάν το παιδί  έχει οποιοδήποτε από τα συμπτώματα που περιγράφονται παρακάτω, χρειάζεται άμεση επικοινωνία  με τον θεράποντα παιδοχειρουργό.
• Πυρετός πάνω από 380C
• Εμετός
• Έντονος πόνος
Μετεγχειρητικά, χρειάζεται ένας υπέρηχος της ουροδόχου κύστης-νεφρών-ουρητήρων σε  ένα μήνα μετά την επέμβαση, και μια ραδιοϊσοτοπική κυστεογραφία σε έξι μήνες.

Αφήστε μια απάντηση